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骨頭輕，本就不是什么好詞兒；骨質疏松，那可真的是生命不可承受之輕。腰酸背痛也就算了，更害怕的是骨質疏松性骨折，而比骨折更可怕的則是再次骨折！2019年的美國骨與礦物研究協會（ASBMR）年會上就制定并發布了有關65歲及以上髖部或椎體骨折患者繼發性骨折預防的臨床共識[1]！

重點：患者首先要記得三句話

在這份專家指南中主要強調了多學科合作協同在預防再次骨折中的作用，同時這也是這一共識最重要的原則。盡管在第一次骨折后再次骨折的風險可能會翻番，但相應的干預則能夠將這一風險降低50%～70%。然而，這些干預并沒有得到充分的實行，骨折后骨質疏松治療的比例明顯下降[2]。ASBMR的主席BartClarke強調：我們認為共識中的做法可能會讓這些被遺漏的患者得到普遍干預并立即起效[3]。

ASBMR的專家基于對現有臨床指南和已經發表的研究，認為65歲或以上曾發生髖部或椎骨骨折的患者最能從這一共識中獲益，并建議臨床醫生首先要告訴患者三句話：

這次骨折可能意味著你患有骨質疏松，你目前有很高的骨折風險，在接下去的1～2年尤其危險；

這次骨折后，你可能會出現行動不便，獨立生活的能力下降，比如必須使用助行器、拐杖或輪椅，有必要從家里搬到護理機構，或者不在能參加原來熱衷的運動等，死亡風險也會有所增加；

你可以通過與醫務人員保持溝通、積極隨訪來降低相關的慢性病風險。

同時，應該保證患者身邊的醫生知道這次骨折的發生，定期評估患者跌倒的風險并為患者提供藥物降低其他骨折的風險。此外，患者每天應該服用至少800IU的維生素D補充劑；對于無法每天通過食物攝取1200mg鈣質的患者，應提供鈣補充劑。

不過，飲食和運動對于預防再次骨折而言可能并不夠。這就像告訴心血管疾病患者應該健康飲食、適量運動，但不讓他們吃β受體阻滯劑或降低膽固醇的藥物一樣，對于已經骨折的患者需要是時候采用更為有效的治療手段了！

為此，這一共識共提出了13項建議，下面就讓我們一條一條看過來！

共識：細數十三條推薦說了啥

本次專家共識的制定由ASBMR領銜，共涉及42個組織，包括美國骨科醫師學會（AAOS）、美國臨床內分泌學家協會（AACE）、美國風濕病學會（ACR）、美國國家老齡化研究所（NIA）以及美國國家關節炎肌肉骨骼病及皮膚病研究所（NIAMS）等，目前已經全文發表在其官方雜志JMBR上。其中給出了13項建議，第1～7項為主要建議，第8～13項為次要建議。

1、在骨折護理和康復過程中，告訴65歲或以上曾發生髖部或椎骨骨折的患者及其家人、護理人員最重要的三句話：

骨折意味著患者可能骨質疏松，再次骨折的風險很高；

骨折會使患者會行動不便、獨立性下降；

通過行動可以改變這些風險。

2、對于65歲或以上曾發生髖部或椎骨骨折的患者，確保其平時的醫療保健提供者知道骨折的發生；如果無法確定是否已通知患者平時的醫療保健提供者，想方設法確保他能夠得知。

3、定期評估65歲或以上曾發生髖部或椎骨骨折的患者的跌倒風險：

至少記錄患者過去1年中的跌倒情況；

盡量減少使用可能增加跌倒風險的藥物；

評估可能會增加患者跌倒風險的因素；

強烈建議尋求專業理療師評估患者的身體狀況并制定和一措施以改善患者在行動、步態和平衡方面的障礙，從而降低跌倒的風險。

4、開始藥物治療降低65歲或以上曾發生髖部或椎骨骨折患者的再次骨折風險：

檢測骨密度（BMD）；

開始雙膦酸鹽（bisphosphonates）或地諾單抗（denosumab）之前，應評估患者口腔健康狀況；

對于接受髖部骨折手術或因椎骨骨折住院的患者，口服藥物治療可以從住院期間就開始病延續至出院之后，術后2周可以選擇靜脈或皮下給藥，但要注意（1）維生素D缺乏/手術所導致的低鈣血癥或（2）使用唑來膦酸后可能出現的“流感樣”急性反應，尤其是首次使用唑來膦酸或其他雙膦酸鹽治療的患者；

如果患者在住院期間沒有接受藥物治療，應設法跟進患者的病情。

5、65歲或以上曾發生髖部或椎骨骨折的患者，建議每天至少補充800IU維生素D。

6、65歲或以上曾發生髖部或椎骨骨折的患者，如無法每天從飲食中獲得足夠的1200mg鈣質，應為其提供鈣補充劑。

7、骨質疏松是一種會伴隨患者終身的慢性病，因此65歲或以上曾發生髖部或椎骨骨折、接受過骨質疏松治療的患者應常規隨訪病評估其身體狀況，以達到以下的目的：

再次強調骨質疏松和骨質疏松性骨折相關的重要信息；

尋找執行既定治療方案是，可能會影響患者依從性的障礙；

評估患者的跌倒風險；

監測治療中可能會出現的不良反應；

評估療效病考慮是否需要調整治療方案，比如更換或停止抗骨質疏松藥物。

8、65歲或以上曾發生髖部或椎骨骨折的患者，如患有繼發性骨質疏松癥，建議轉介給專科醫生以進一步評估治療；

9、65歲或以上曾發生髖部或椎骨骨折的患者應注意：

禁止吸煙；

限制飲酒（男性不超過2份/天，女性不超過1份/天，1份相當于14g純酒精）

堅持定期鍛煉（每周至少3次），項目可根據患者情況選擇，比如負重訓練、肌肉鍛煉、平衡訓練和姿勢訓練等，最好在專業人士的指導和監督下進行；

10、65歲或以上曾發生髖部或椎骨骨折的患者接受抗骨質疏松藥物治療時，應告知其治療的獲益和可能的風險：

不接受藥物治療可能會發生骨質疏松性骨折的風險；

使用雙膦酸鹽或地諾單抗時，應注意可能會出現的非典型性股骨骨折和下頜骨壞死，并告知患者如何識別這些異常。

11、65歲或以上曾發生髖部或椎骨骨折患者治療的一線藥物：

耐受性良好且價格低廉的口服雙膦酸鹽，如阿侖膦酸鹽（alendronate）或利塞膦酸鹽（risedronate）；

如口服雙膦酸鹽有困難，可以選擇注射唑來膦酸（zoledronicacid）或皮下注射地諾單抗。

對于骨折高風險的患者，尤其是椎骨骨折的患者，骨合成代謝類藥物可能有用，建議患者咨詢或轉診至專科醫生處也很合適。

12、65歲或以上曾發生髖部或椎骨骨折患者的最佳療程尚未確定：

有關停止和重新啟動抗骨質疏松藥物一般推薦對每個患者的個體化治療均適用；

大多數指南建議，由于雙膦酸鹽在骨骼中的半衰期較長并有證據表明某些罕見不良事件的風險可能會隨著治療時間的延長而增加，因此在治療開始后3-5年應重新評估使用雙膦酸鹽治療的必要性；

應避免在未開始使用另一種抗骨吸代謝收藥之前停用地諾單抗，因為這可能會導致骨質迅速流失和骨折風險增加，類似地，停用骨合成代謝藥物治療之前，患者也先應接受抗吸收治療。

13、65歲或以上曾發生髖部或椎骨骨折的患者在藥物治療期間，如無明顯誘因下出現骨折或骨質流失、出現其他合并癥、存在其他需要復雜處理的情況，如甲狀旁腺功能亢進、慢性腎病等，可以考慮將患者轉介給內分泌科或骨質疏松的相關專家。

評論：彌合理論和實踐的鴻溝

本次的專家共識提出了一系列的建議，但實際上這些患者并沒有獲得相應的治療，理論與實踐之間的鴻溝亟待彌合。這與醫生和患者都沒有重視骨折后的骨質疏松治療有關，同時無法獲得順暢的多學科協同合作服務也被認為是阻礙治療實現的原因之一。

專家共識的資深作者之一、來自哈佛大學醫學院的DouglasPKiel教授指出：目前的情況是醫生不知道應該使用抗骨質疏松的藥物來預防再次骨折，相應的治療從很少變成了非常非常少。骨折的患者從醫院搬到康復中心，再從康復中心搬回家，相應的治療便不再延續。患者和醫生都沒有意識到曾發生髖部或椎骨骨折患者很可能患有骨質疏松，應該接受相應的治療。此外，抗骨質疏松藥物的罕見不良反應，如非典型的股骨骨折和下頜骨壞死的風險則嚇到了醫生和患者。

另外一名資深作者、來自美國休斯頓衛理公會醫院的LailaTabatabai副教授則強調了聯絡相關成員的FLS計劃的重要性。這樣的一個計劃能夠提供共識中所提出的多學科協同合作的服務，為骨折后的隨訪和治療提供極大便利，但這一系統的推廣卻很困難。在休斯頓衛理公會醫院領導的計劃中，2015-18年的250名骨折患者中有高達82%接受了骨質疏松治療，遠高于文獻[2]中的3.3%。相應地，這些患者中僅有2%出現了再次骨折。這顯然能夠減輕社會的老齡化進程和大量骨質疏松患者的醫療負擔。